.
  
     szukaj
strona główna | redakcja | rejestr zmian | statystyka | pomoc | administracja  
Biuletyn Informacji Publicznej
   
   
DO POBRANIA:
Wniosek o ustalenie warunków zabudowy
poka wszystkie dokumenty

        

                                                                                                                        .................................

                                                                                                                        (miejscowość, data)

 

............................................

............................................

............................................

(imię i nazwisko, adres wnioskodawcy, telefon)

 

 

 

 

                                                                                                                                                                     BURMISTRZ/ WÓJT

                                                                                    ..............................................

                                                                                    ..............................................

                                                                                                    (adres urzędu)

 

 

 

W N I O S E K

o ustalenie warunków zabudowy

 

 

            Na podstawie art.59 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym  (Dz.U. z 2003r Nr 80, poz.717) wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla:

I. Oznaczenie terenu i jego granic:

 1.Położenie działki.................................................................................................................

 ................................................................................................................................................

                                                            (miejscowość, ulica, nr domu)

 

2. Oznaczenie geodezyjne: arkusz nr .................................. działka nr..................................

3. Inwestycja polegająca na:...................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

                        (określenie rodzaju inwestycji np. zabudowa mieszkaniowa, zabudowa zagrodowa, usługowa itp.)

 

4. Dojazd z drogi publicznej: ..................................................................................................

 

II. Zagospodarowanie terenu:

1.      Proponowany sposób zabudowy działki: ............................................................................

....................................................................................................................................................

                    (np. budowa budynku mieszkalnego, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania itp.)

 

2.      Charakterystyka zagospodarowania działki: ........................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                             (np. działka niezabudowana, działka zabudowana budynkiem)

 

3.      Usytuowanie obiektu na działce: ..........................................................................................

.............................................................................................................

(określenie linii zabudowy, wielkość powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki,

terenu oraz określenie obszaru na który inwestycja będzie oddziaływać)

 

 

III. Charakterystyka planowanej zabudowy:

  1. BUDYNKI:

a) przeznaczenie budynku:

 

..................................................................................................

 

b) gabaryty obiektu:

 

.................................................................................................

 

-         liczba kondygnacji:

 

.................................................................................................

 

-         szerokość elewacji frontowej:

 

.................................................................................................

 

-         wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki:

 

.................................................................................................

 

c) geometria dachu:

.................................................................................................

(np. kąt nachylenia, wysokość kalenicy, rodzaj dachu i układ połaci dachowych- płaski jednospadowy kryty papą, stromy  dwuspadowy kryty dachówką, itp.)

 

  1. BUDOWLE:

a) rodzaj budowli: ......................................................................................................

......................................................................................................

(np. sieci uzbrojenia technicznego, maszty itp.)

 

b) powierzchnia zabudowy: .................................................................................................

.....................................................................................................

(przy zbiornikach podać pojemność, przy inwestycjach liniowych podać długość, przy masztach podać wys.)

 

c) inne parametry dotyczące inwestycji:

 

......................................................................................................

 

IV. Zapotrzebowanie w infrastrukturę techniczną:

        (potwierdzone przez właściwą jednostkę organizacyjną)

       

        1. Zapotrzebowanie na wodę –sieć wodociągowa, studnia, inne: ..................................*

      ...............................................................................................

(określić w przybliżeniu ilość wody w m3/ dobę)

     

 

 

  1. Zapotrzebowanie na energię elektryczną- sieć energetyczna, inne: ......................... *

................................................................................................

                                       (określić w przybliżeniu ilość energii w kW)

 

    3. Odprowadzenie ścieków lub oczyszczanie ścieków- przyłącze do kanalizacji sanitarnej, deszczowej, zbiornik bezodpływowy, inne:.............................................................................*

............................................................................................................

 

4. Sposób unieszkodliwiania odpadów: .................................................................................*

...........................................................................................................

 

5. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania: elektryczne, gaz ziemny, inne:.......*

.............................................................................................................

 

V. Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji:

     Dane charakteryzujące wpływ na środowisko:

 

............................................................................................................

informacje o planowanej inwestycji zgodnie z art.49 ustawy Prawoochrony środowiska (Dz.U. Nr 62, poz.627), jeżeli inwestycja jest zaliczona do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko.

 

*niepotrzebne skreślić

 

Jednocześnie oświadczam, że (właściwe podkreślić):

 

a)      jestem właścicielem terenu (nieruchomości)

b)      jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)

imię i nazwisko ..........................................................................................

adres współwłaściciela...............................................................................

imię i nazwisko...........................................................................................

adres współwłaściciela................................................................................

c)      stan prawny terenu nie jest mi znany

 

 

 

...............................................

(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załączniki:

 

1. dwie kopie mapy zasadniczej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmującej teren, którego wniosek dotyczy  i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać w skali 1:500 lub 1:1000, w stosunku do inwestycji liniowych 1:2000- w przypadku braku mapy zasadniczej kopia mapy katastralnej,

2. graficzne przedstawienie inwestycji- koncepcja architektoniczna, urbanistyczna,

3. opinia lub zaświadczenie właściwego zarządcy sieci o możliwości wykonania uzbrojenia technicznego terenu co zostanie zagwarantowane w drodze umowy z inwestorem,

4. raport oddziaływania na środowisko jeżeli inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których istnieje obowiązek sporządzenia raportu*

5.pełnomocnictwo upoważniające wnioskodawcę do reprezentowania inwestora, *

6. wypis z ewidencji gruntów- pełny dla wnioskowanych działek, uproszczony dla działek sąsiednich*

 

Opłata skarbowa z wyłączeniem inwestycji mieszkaniowych

-         od wniosku 5,00 zł

-         od załącznika 50 gr.

 

 

*niepotrzebne skreślić

 
informacje udostępnił:Łukasz Najdek
data udostępnienia: 2007-02-07 08:53:26
ostatnia modyfikacja: Łukasz Najdek 2007-02-07 09:11:05 »
drukuj wyślij link  

Dokumenty do pobrania:
 Wniosek o ustalenie warunków zabudowy
wszystkie dokumenty >>
 
 
. .
BIP - liczba wejść: 45228